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遵义市基本医疗保险异地就医有关问题解答
上传时间: 2017/9/29    文章来源: 本站    浏览次数: 1483   

 

一、什么叫异地就医?

答:异地就医是指到本统筹区域(即遵义市)外的医疗保险定点协议医疗机构住院就医,分为省内异地就医和跨省异地就医两类。在非定点协议医疗机构就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予报销。

二、异地就医是门诊费用可以在异地直接结算吗?

答: 不能。目前只有异地就医住院费用才开通了异地就医直接结算,门诊费用是不能直接结算的,只能回参保地社保经办机构申请人工审核报销。

三、遵义市基本医疗保险定点医院有哪些?

答:我市定点医院包含本地联网结算的定点医疗机构以及三家省外定点医院,省外定点医院为第三军医大学大坪医院、第三军医大学新桥医院、西南医科大学附属中医医院。

异地就医怎样报销?

答:异地就医时,医疗费用的报销方式有两种:

一是刷卡直接报销。跨省就医时,在开通了全国联网结算的定点医院住院就医时,应当刷卡直接结算,报销范围执行就医地基本医疗保险“三目录”,医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定,执行遵义市基本医疗保险政策;

二是人工审核报销。在未开通了全国联网结算的定点医院住院就医或因各种原因未能刷卡直接结算的,医疗费用应由参保人人先行垫付,出院后凭有效资料到参保所属地社保经办机构实行人工审核报销,报销范围执行贵州省基本医疗保险“三目录”(以下简称“执行贵州省目录”),医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定,执行遵义市基本医疗保险政策。

五、到我市省外定点医院就医,需办理什么手续?怎么办理?

答:到我市省外定点医院就医的,须办理登记备案手续,无需转诊转院审批。

(一)可在我市开通了异地联网结算的定点医院,办理备案登记手续;

(二)非医院就诊病人,可就近到开通了异地联网结算的定点医院办理登记备案,也可就近到市、县两级经办机构或致电市、县两级经办机构办理登记备案(市、县经办机构联系电话见附件2)。

六、目前我市开通了异地联网结算的定点医院有哪些,怎么联系?

 

 

 

 

遵义市开通跨省异地联网结算医院名单有:

医院名称

专线电话1

专线电话2

专线电话3

医院类别

遵义医学院附属医院

0851-28609036

0851-28608440

0851-28608228

申请、审批

遵义医学院附属口腔医院

13639208899

 

 

申请、审批

遵义市第一人民医院

0851-28927290

0851-28922865

17785621707

申请、审批

遵义市第二人民医院

0851-28820710

13985628004

 

申请、审批

遵义市第三人民医院

0851-28258841

18984251908

 

申请、审批

遵义市第四人民医院

0851-23129602

0851-23136411

 

申请、审批

遵义市第五人民医院

0851-28438306

 

 

申请

贵州航天医院

0851-28691292

0851-28691907

 

申请

遵义市播州区人民医院

0851-27253840

 

 

申请

遵义市红花岗区人民医院

0851-28254206

 

 

申请

遵义市红花岗区骨科医院

15870136154

15885685088

 

申请

遵义市红花岗区口腔医院

15519630001

 

 

申请

遵义市汇川区人民医院

0851-27704135

0851-26223749

 

申请

绥阳县人民医院

0851-26227189

 

 

申请

绥阳县中医院

0851-26229390

 

 

申请

正安县人民医院

13765936618

 

 

申请

正安县中医院

0851-26401438

 

 

申请

道真县人民医院

0851-25829902

 

 

申请

道真县中医院

0851-23309132

 

 

申请

播州区中医院

0851-27374008

 

 

申请

赤水市人民医院

0851-22821543

0851-22821168

 

申请

赤水市中医医院

0851-22884920

 

 

申请

桐梓县人民医院

0851-26622063

0851-26622441

 

申请

桐梓县中医院

13885239877

 

 

申请

习水县人民医院

0851-22636687

 

 

申请

习水县中医医院

0851-23269858

0851-23269818

 

申请

务川仡佬族苗族自治县人民医院

0851-25626324

 

 

申请

务川仡佬族苗族自治县中医院

18585386106

18008523288

 

申请

凤冈县人民医院

0851-25229091

0851-25229095

13379602929

申请

凤冈县中医院

0851-25227005

18585766689

 

申请

余庆县人民医院

13985650813

 

 

申请

仁怀市人民医院

15085485188

 

 

申请

仁怀市中医院

0851-22291051

 

 

申请

湄潭县人民医院

0851-24250321

 

 

申请

湄潭县中西医结合医院

0851-24257875

 

 

申请

 

七、本地居住人员跨省异地就医,需办理什么手续?怎么办理?

答:本地居住人员跨省异地就医,需办理转诊转院审批手续,仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

八、哪些医院具有转诊转院资格?

答:我市具备转诊转院审批资质的医院(以下简称为“资质医院”)为遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义医学院附属口腔医院(限口腔疾病转诊)、遵义市第二人民医院(限妇科、儿科疾病转诊)、遵义市第三人民医院(限转上级中医医院)、第四人民医院(限艾滋病机会感染转诊)。

九、转诊资质医院不同意病人转院,病人自愿要求跨省异地就医时,怎么办?

答:资质医院若不同意病人转院,应与病人(或家属)充分沟通,病人仍然坚持跨省异地就医的,医院应完善拟转往医院信息,告知《遵义市基本医疗保险转诊转院申请审批登记表》内容,并由病人(或亲属)签字后留存。此时病人可到拟转往医院刷卡就医,执行就医地基本医疗保险目录。

十、不同情形的跨省异地就医,报销比例是怎么规定的?

答:跨省异地就医包含同意转院、不同意转院、自愿转院、省外定点医院就医等多种情形。

“同意转院”、“ 省外定点医院就医”的,按遵义市基本医疗保险政策正常比例报销;

“不同意转院”、“自愿转院”的,按政策规定,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%35%,且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销;

十一、假如在县级人民医院住院或非转诊资质医院住院,需要跨省异地就医的,必须转院到转诊资质医院吗?

答:不需要。在县级人民医院住院或非转诊资质医院住院,若自愿要求跨省异地就医,可直接在就诊医院办理转诊手续。若病情需要跨省异地就医,由就诊医院向转诊资质医院发起转院申请,病人根据资质医院的审批结论,享受相应情形的住院报销比例。

十二、转诊资质医院的审批结论有哪些,分别该怎么就医?

答:(一)同意转院:病人可①前去刷卡就医直接结算,执行就医地目录、按照正常比例报销。②放弃本次转诊转院,在省内就医;

(二)不同意转院:病人可①可以前去刷卡就医,执行就医地目录、降低比例报销,②放弃本次转诊转院申请,在省内就医;

(三)未审批:①可以前去就医,是否能够刷卡结算及报销比例取决于资质医院的审批结论,②等待资质医院做出审批结论后再确定是否前去就医,③放弃本次转诊转院申请,在省内就医。

十三、参保人应在办理转诊转院手续几日后,前往拟转诊医院?

答:同一参保人同一时段只能向一家资质医院提起转诊转院申请。审批同意后,应在30天内前往就医。出院结算后本次转院申请终止。

十四、省内异地居住人员在省内异地就医时,需不需要办理备案登记或转诊转院手续?

答:省内异地居住人员在省内异地就医时,无需登记备案、无需转诊转院审批,直接凭本人社会保障卡刷卡就医,按我市医疗保险政策正常结算报销。

十五、省内异地居住人员跨省异地就医时,怎么办理备案登记或转诊转院手续?

答:省内异地居住人员跨省异地就医时,需凭居住地人力资源和社会保障行政部门确定的具有转诊转院资质的医疗机构或当地最高级别医院出具的转诊转院证明,办理登记备案手续,仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

参保人员或亲属应在取得转诊转院证明后5个工作日内,通过传真、快递等方式,将本人社保卡(或身份证)复印件、转诊转院证明、拟转入医院名称等资料,传送到参保所属地社保经办机构(传真号、地址、邮编见附件2)进行备案登记。

十六、省内异地居住人员跨省异地就医,没有转诊转院证明的,怎么报销?

答:未取得转诊转院证明,参保人员自行跨省异地就医的,医疗费用实行人工审核报销,执行贵州省目录;参保人员自愿跨省异地就医并通过电话联系等方式在参保地完善了登记备案手续的,可刷卡结算,执行就医地目录。

未取得转诊转院证明而跨省异地就医的,按政策规定,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%35%,且产生的个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

十七、省外异地居住人员怎么办理就医手续?

答:省外异地居住人员异地就医需办理定点医院备案登记手续。应在居住地选择2—4家定点医疗机构作为本人在居住地的首选就医医院(鼓励选择开通了联网结算的全国跨省定点医院),并填写《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表》,提供参保本人签字的身份证复印件,报参保所属地经办机构备案登记。

居住地区域发生变化的,参保人可重新填写《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表》,报参保所属地经办机构登记备案后生效。

十八、省外异地居住人员异地就医具体怎么报销?

答:省外异地居住人员在备案地所有开通了联网结算的跨省定点医院均可刷卡直接结算,享受正常的医疗保险报销待遇。

在未联网结算的个人选择定点医院就医的,实行人工审核,按正常比例报销;在未联网结算的非个人选择定点医院就医的,实行人工审核,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%35%,且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

十九、省外异地居住人员到备案地以外地区就医,需办理什么手续?

答:省外异地居住人员到备案地以外地区就医的,需凭备案地最高级别医院出具的转诊转院证明,办理转诊转院登记备案手续,仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

参保人或亲属应在取得转诊转院证明后5个工作日内,通过传真、快递等方式,将本人社保卡(或身份证)复印件、转诊转院证明、拟转入医院名称等资料,传送到参保所属地社保经办机(传真号、地址、邮编见附件2)构进行备案登记,医疗费用刷卡直接结算,享受正常的医疗保险报销待遇。

二十、已办理备案登记的省外异地居住人员跨备案地就医,没有转诊转院证明的,怎么报销?

答:未取得转诊转院证明,参保人员自行跨区域就医的,医疗费用实行人工审核报销,执行贵州省目录;参保人员自愿跨区域就医并通过电话联系等方式在参保地完善了登记备案手续的,可刷卡结算,执行就医地目录。

未取得转诊转院证明而跨区域就医的,按政策规定,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%35%,且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

二十一、参保人员因急诊急救需要跨省异地就医时,怎么办理手续?

答:参保人员(含本地人员和异地人员)因急诊急救需要跨省或跨区域异地住院治疗的,需办理登记备案手续,享受正常的医疗保险报销待遇。

(一)急诊急救住院后,需在入院后5个工作日内,通过传真、快递等方式将本人社保卡(或身份证)复印件、急诊急救病历、入院通知书、就诊医院名称等资料,传送到参保所属地社保经办机构(传真号、地址、邮编见附件2)进行备案登记。办理了登记备案手续后,可在全国联网结算的跨省定点医院刷卡结算,执行就医地目录;未能刷卡结算的,报销时执行贵州省目录。

(二)不属于急诊急救住院治疗的,按自愿转诊转院规定处理。

二十二、参保人员异地就医跨年度时,年度最高支付限额怎么计算?

参保人员异地就医跨自然年度住院的,年度定额按出院日期的年份核算。

二十三、办理了异地居住登记备案手续且居住地在上海的参保人员,医疗费用还可以在上海浦东新区医保中心报销吗?

答:可以。自2017101日起,办理了异地居住登记备案手续且居住地在上海的参保人员,在未联网结算的个人选择定点医院就医或在联网结算的定点医院就医未能刷卡结算的,发生的医疗费用可按原渠道在我市报销,也可在上海浦东新区医保中心报销,但只能选择一处报销。在上海浦东新区医保中心报销时,执行上海市基本医疗保险“三目录”和我市医疗保险政策。

二十四、社会保障卡遗失、损坏,或其他原因导致不能刷卡住院直接报销的,怎么处理?

答:社会保障卡遗失、损坏的,应及时到发卡银行进行挂失或申请补换卡。本次住院医疗费用不能刷卡直接结算的,由个人先行垫付,出院后凭有效资料到参保所属地社保经办机构进行人工审核报销,执行贵州省基本医疗保险三目录。

二十五、人工审核报销资料需要哪些?

答:人工审核报销资料包括有效就医发票原件、医疗费用结算明细汇总清单原件、疾病证明书原件、出院小结(记录)原件、相关检查检验报告单复印件、社会保障卡复印件等相关资料,属于转诊转院情形的还需要转诊转院证明原件。

二十六、手工报销时限的要求?

答:当年需手工报销的医疗费用资料,须在次年2月底前交社保经办机构审核,超过规定时限,社保经办机构不再受理。

十六、遵义市市、县两级经办机构的联系方式是什么?

答:

 

 

单位名称

通讯地址

邮编

联系电话

传真号

遵义市社保保险事业局

遵义市汇川区广州路253

563000

0851-  28662678

0851-28660182

遵义市红花岗区社会保险事业局

红花岗区海尔大道剑江路中段红花岗区就业和社会保障中心

563000

0851- 28234622

0851-28427608

遵义市汇川区社会保险事业局

遵义市汇川区汇川大道516

563000

0851- 28625600

0851-28625600

遵义市播州区社会保险事业局

遵义市播州区南白街道办事处人民东路197

563100

0851- 27252065

0851-27222171

遵义市新蒲新区社会保障管理办公室

遵义市新蒲新区新浦镇新中村新区开发投资有限责任公司三号楼

563000

0851- 27708103

0851-27694943

绥阳县社会保险事业局 

绥阳县洋川镇滨河一号路与规划一号路交汇处

563300

0851- 26363166

0851-26363166

道真仡佬族苗族自治县社会保险事业局

道真仡佬族苗族自治县尹珍大道长朝巷8 

563500

0851- 23130090

0851-23130090

凤冈县社会保险事业局

凤冈县龙凤大道政务服务中心四楼

564200

0851- 28558177

0851-25224379

仁怀市社会保险事业局

仁怀市盐津街道办事处酒神路仁怀市就业和社会保障服务中心

564500

0851- 22222319

0851-22235686

正安县社会保险事业局

正安县凤仪镇新政府旁人力资源和社会保障局二楼

563400

0851- 23176266

0851-23318111

务川仡佬族苗族自治县社会保险事业局

务川仡佬族苗族自治县珍珠大道852号政务服务大楼

564300

0851- 25469661

0851-25622422

湄潭县社会保险事业局

湄潭县湄江街道中国茶城政务服务中心A

564100

0851- 24253448

0851-24222400

余庆县社会保险事业局

余庆县河滨公园人社局大楼

564499

0851- 24704100

0851-24704100

赤水市社会保险事业局

赤水市河滨西路262

564700

0851- 22882218

0851-22887889

习水县社会保险事业局

习水县东皇镇丹霞南路政府政务服务中心

564600

0851- 22617176

0851-22520130

桐梓县社会保险事业局

桐梓县河滨北路城北小区25栋

563200

0851- 26663345

08512-6663345

 

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