欢迎访问遵义第五人民医院
返回旧版网站 | 设为首页 | 加入收藏

遵义市基本医疗保险慢性特殊病宣传资料

浏览:2690 发布时间:2014/3/12 来源:本站

一、为什么要对我市基本医疗保险慢特病的管理进行调整?

根据十二五医药卫生体制改革保基本、建机制、强基层的总体部署,不断巩固完善基本药物制度及基层卫生医疗机构新机制,统筹做好基本公共卫生服务均等化的总体规划以及慢病管理纳入社区的要求,为切实保障参保人员的用药安全、规范,强化基层卫生服务机构管理公共卫生服务职能和对慢性病病情随访及用药评估。按照人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于基本医疗保险门诊统筹的意见》(人社部发[2009]66号)文件和遵义市人民政府办公室《关于印发〈遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法〉的通知》(遵府办发〔2013〕130号)文件精神,决定于2013年9月1日起,将我市基本医疗保险慢特病门诊统筹纳入政府主办(含民办公助)社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级(县级)及二级以上医疗机构和精神病专科医院进行管理。

二、2013年9月1日起,慢特病门诊购药全部纳入定点服务机构刷卡结算管理,定点药店不再从事慢特病门诊刷卡业务。

慢特病参保人员需在2013年9月1日至2013年12月31日期间,完成本人慢特病门诊定点管理服务机构的选择工作。选定了定点服务机构的慢特病参保人员,从选定之日起,须到选定的定点管理服务机构就医购药,在非定点管理服务机构发生的慢特病门诊费用医疗保险统筹基金不予报销。2014年1月1日起,慢特病参保人员未选择本人定点管理服务机构的,慢特病门诊购药将不能刷卡结算,购药所需的费用,由个人承担,医疗保险统筹基金不予报销。

三、目前我市基本医疗保险慢特病病种有哪些?月定额标准是多少?

十三种慢特病及月定额标准,分别是:高血压病(伴靶器官损害)150元、冠心病200元、脑梗塞后遗症300元、脑出血后遗症300元、癫痫300元、结核病(活动期)100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、类风湿性关节炎200元、系统性红斑狼疮400元、慢性肾病400元。

四、哪些人员可以享受慢特病门诊医疗待遇?

凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员(含职工和居民,下同),患有《遵义市基本医疗保险慢性特殊病管理办法》规定的慢特病病种,需要长期门诊服药治疗的,可申请慢特病门诊医疗待遇。

五、慢特病病种的报销范围和比例?

对十三种慢特病有直接治疗作用的符合贵州省基本医疗保险现行药品目录内口服西药和中成药(糖尿病人使用胰岛素针剂除外),在定额标准内的费用按相关政策规定比例报销。

六、如何申办慢特病?

参保人员申办慢特病时,持慢特病诊断资格医院医师出具的与申办病种相关的6个月内的诊断依据(包括病历、检查、化验报告单、疾病证明书等,精神病需提供精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据),可到遵义市范围内任何社保局领取并填写《遵义市基本医疗保险慢特病门诊申请表》。参保人员提供资料齐全、符合申办标准的,受理业务的社保局须即时办理。

七、慢特病人员如何就医购药结算?

持本人医疗保险ic卡(社会保障卡)和《医疗保险手册》到本人所选定的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或二级(县级)及二级以上医疗机构和精神病专科医院刷卡就医购药,个人自付的费用由本人医疗保险ic卡(社会保障卡)中个人账户或现金支付,统筹基金支付的费用由社保局与定点管理服务机构按月进行结算。

八、异地安置(或工作)人员如何选择定点就医购药医疗机构?如何申请办理慢特病?费用如何报销?

1、只能将原选择的三家异地医保定点机构作为本人慢特病门诊就医、购药的定点机构。

2、由居住地医保定点医疗机构(县级及县级以上医疗机构)出具的相关疾病资料(疾病证明书、申办病种的相关检查检验报告单、出院记录或门诊病历等),由参保人员本人、家属或单位的经办人员到参保地社保局审核认定。

3、报销时凭所选定点医疗机构的处方附方、发票原件及费用明细清单到参保所属地社保局审核报销,在零售药店购药和非定点医疗机构的医药费用不予报销。

九、慢特病参保人员患病只能在选择的两家慢特病定点管理服务机构住院吗?

慢特病人员门诊就医购药,必须在自己选定的两家定点管理服务机构就医购药,患病住院可自由选择我市任何定点医疗机构刷卡住院。

十、哪些医疗机构具有慢特病的诊断资格?

1、市内医疗机构:遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院(原遵义专区医院)、遵义市第三人民医院(遵义市中医院)、遵义市第五人民医院(遵义高等医药专科学校附属医院)、贵州航天医院(原3417医院)、遵义市红花岗区人民医院(原遵义市人民医院)、遵义县人民医院、遵义县中医院、绥阳县人民医院、绥阳县中医院、正安县人民医院、道真县人民医院、道真县中医院、桐梓县人民医院、仁怀市人民医院、仁怀市中医院、赤水市人民医院、习水县人民医院、习水县中医院、湄潭县人民医院、湄潭县中医院、风冈县人民医院、余庆县人民医院、余庆县中医院、务川县人民医院。

2、市外医疗机构:第三军医大学新桥医院、第三军医大学大坪医院、泸州医学院附属中医院。

3、全市范围内基本医疗保险定点精神病专科医院。

十一、哪些医疗机构具有慢特病门诊刷卡就医购药服务资格?

1、中心城区:

(1)实行药品零加成的社区卫生服务中心:

红花岗区舟水桥街道办事处社区卫生服务中心(地址:红花岗区舟水桥)、红花岗区南门关街道办事处社区卫生服务中心(地址:原贵州省冶金建设公司职工医院)、红花岗区万里路街道办事处社区卫生服务中心(地址:遵义市红花岗区人民医院内)、红花岗区中华路街道办事处社区卫生服务中心(地址:遵义市妇幼保健院内)、红花岗区延安路街道办事处社区卫生服务中心和红花岗区北京路街道办事处社区卫生服务中心(地址:遵义市红花岗区骨科医院内)、红花岗区老城街道办事处社区卫生服务中心(地址:遵义市红花岗区口腔医院内)、红花岗区中山路街道办事处社区卫生服务中心(地址:红花岗区丁字口中山医院)、遵义市红花岗区长征镇社区卫生服务中心(地址:红花岗区长征镇卫生院)、遵义市汇川区上海路社区卫生服务中心(地址:遵义市汇川区上海路派出所旁)、汇川区第一社区卫生服务中心(地址:遵义市汇川区深圳路丰盛苑201号)、汇川区第七社区卫生服务中心(地址:遵义市汇川区长沙路15号)、汇川区洗马路街道办事处仁和苑社区卫生服务站(地址:市政府一区内)。

(2)实行药品零加成的乡镇卫生院:

红花岗区南关镇卫生院、红花岗区长征镇卫生院、红花岗区深溪镇卫生院、红花岗区海龙镇卫生院、红花岗区金鼎山镇卫生院、红花岗区新蒲镇卫生院、红花岗区忠庄镇卫生院、红花岗区巷口镇卫生院、汇川区高桥镇医院、汇川区高坪镇中心卫生院、汇川区泗渡镇中心卫院、汇川区团泽镇中心卫生院、汇川区板桥镇中心卫生院、汇川区董公寺镇中心卫生院。

(3)二级(县级)以上定点管理服务机构:

遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义市第二人民医院(原遵义市妇幼保健院)、遵义市第三人民医院、遵义市第四人民医院(原八五厂职工医院)、遵义市第五人民医院、贵州航天医院、遵义市红花岗区人民医院、汇川区人民医院、遵义市红花岗区骨科医院、遵义市红花岗区口腔医院。

(4)职工医院:

遵义钛厂职工医院、贵州开磷集团遵义碱厂职工医院、贵州钢绳集团有限责任公司职工医院、遵义锰矿有限责任公司职工医院。

(5)精神病专科医院:

遵义市精神病院(地址:遵义市南白镇)、遵义市精神科专科医院(地址:原南宫山铁路医院)、贵州省遵义康复医院精神科(地址:红花岗万里路养鱼池76号)、红花岗区精神病专科医院(地址:红花岗区海龙镇栋青园一组)、遵义春晖家园精神病专科医院(地址:高坪534厂内)。

2、各县(市):

(1)实行药品零加成的:政府主办(含民办公助)的社区卫生服务中心和辖区内所有乡镇卫生院。

(2)人民医院(含茅台酒厂职工医院、赤天化集团医院、贵州省华一造纸厂职工医院)、中医院、及辖区内精神病专科医院。

十二、不具有慢特病诊断资格的医疗机构出具的病历资料不能作为申请办理慢特病门诊的病历资料。

十三、实行药品零加成(指药品按进价销售)的定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院及实行县级公立医院综合改革的定点机构,慢特病门诊用药一律在贵州省集中招标采购平台网上采购,一律实行药品零加成;其他定点医疗机构执行国家现行的药品购销政策。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢特病门诊用药中,属于非国家基本药物的,其药品加成费用由医疗保险统筹基金补偿给定点医疗机构;属于国家基本药物的,不再给予补偿。慢特病参保人员个人不承担药品加成费。

十四、下列情形慢特病门诊统筹基金不予支付?

1、中药汤剂。2、注射剂(糖尿病人使用胰岛素针剂除外)。

3、门诊现金购药发票(零售药店和医疗机构)。4、不是贵州省现行基本医疗保险药品目录内口服西药和中成药。5、超出月定额标准的医药费。6、在定点医疗机构或定点零售药店的现金发票。

十五、慢特病月定额标准当月未用完能否在下月使用?

   当月定额当月有效,不能在下月使用。

十六、慢特病月定额是否每月划入本人医疗保险个人账户?

月定额不划入本人医疗保险个人账户。只有在所选定的定点管理服务机构就医、刷卡购药时享受慢特病门诊医疗待遇。

十七、办理了多种慢特病的所有月定额可以共用吗?

可以交叉和叠加使用。

十八、如何选择定点管理服务机构?选定以后可以更改吗?如何更改?

必须在居住地附近选择一家社区卫生服务中心(或乡镇卫生院),因病情需要可同时另外选择一家县级或县级以上综合医院作为本人慢特病就医购药的定点管理服务机构。

慢特病人员在选择定点管理服务机构时应填写《遵义市基本医疗保险慢特病门诊定点管理服务机构选择登记表》,可在所选择的定点管理服务机构进行登记并签字确认、也可在社保局进行登记并签字确认,所选择的定点管理服务机构原则上一年内不能更改,情况特殊的可以更改。

慢特病人员所选择的定点管理服务机构需要更改时,应在社保局重新填写《遵义市基本医疗保险慢特病门诊定点管理服务机构选择登记表》并签字确认,经社保局变更后生效。

十九、有慢特病的参保人员如果短期外出不能在本地购买慢特病药物如何报销?

    1、外出不超过一月的慢特病参保人员可购药外出。

2、外出超过一月以上可以采取:

(1)由家人在本地购药寄予。

(2)在外出前到参保所属地社保局备案后,可在目的地县级以上公立医院就医开药,报销时须持门诊病历、处方附方、费用明细清单、发票原件回参保所属地社保局报销。不符合本人慢特病的药品不能报销。

二十、到所选定的定点管理服务机构开药必须是办理了慢特病的本人吗?

原则上是办理了慢特病的本人到所选择的定点管理服务机构就医购药,必须带齐慢特病人员的医疗保险ic卡(或社会保障卡)和医疗保险手册,不带医疗保险卡和医疗保险手册的医院可以拒开处方和刷卡购药。

二十一、慢特病人员可以要求医师开具自己指定的药品吗?

不可以。到定点管理服务机构就医开药,医师是根据病人的病情选择适合的治疗方案,个人用药情况可提供接诊医师参考。

二十二、参保人员与定点管理服务机构串通,以药易药、以药易物、刷卡套取现金或转手倒卖药品等违法行为的将受到何种处罚?

将依法取消医院医保定点管理服务资格和参保人员慢特病门诊医疗待遇享受资格。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任。

二十三、定点管理服务机构按照便民的原则,应为慢特病参保人员建立绿色通道,方便慢特病参保人员就医购药。

二十四、社会保障卡简称社保卡(医疗保险ic卡简称ic卡)丢失后怎么办?

取得社保卡的,须同时激活社保功能和银行功能。社保卡丢失后,须及时到发卡银行进行挂失,然后到参保地社保局办理临时ic卡。

未取得社保卡的,仍使用ic卡。ic卡丢失的可在我市基本医疗保险任何定点医疗机构、定点药店或社保局挂失,然后在参保地社保局补办ic卡。

二十五、暂时未与我局医保软件联网运行的乡镇卫生院,慢特病人员门诊就医购药费用如何报销?

暂时未与市社保局医保软件联网运行的乡镇卫生院,慢特病人员门诊就医购药凭所选择的乡镇卫生院门诊病历、处方附方、费用明细清单、发票原件到参保所属地社保局审核手工报销。开通医保联网后,门诊现金就医购药发票不再报销。

 

遵义市人力资源和社会保障局 遵义市卫生局宣

   2013年8月12日