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遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊管理实施细则

浏览:1500 发布时间:2014/3/12 来源:本站

为贯彻落实《遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法》(遵府办发〔2013〕130号)文件,切实保障基本医疗保险慢性特殊病(以下简称慢特病)参保人员的门诊用药安全,规范就医用药行为,不断巩固和完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制,更好地服务于参保人员,根据《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》(遵府发〔2010〕28号)、《关于调整全市城镇居民基本医疗保险政策的通知》(遵府办发〔2009〕24号)文件精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第一条 凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员(含职工和居民,下同),患有《遵义市基本医疗保险慢性特殊病管理办法》规定的慢特病病种,需要长期门诊服药治疗的,可申请慢特病门诊医疗待遇。

第二条 参保人员申请认定慢特病,提供的认定材料必须符合《遵义市基本医疗保险慢性特殊病申办标准》的规定。提供的诊断证明、检验、检查报告需由人力资源社会保障部门及卫生行政部门确定的具备基本医疗保险慢特病诊断资格的执业医师出具。异地安置人员提供的认定材料中,诊断证明、检验、检查报告需由居住地县级或以上的综合医院出具。

第三条 申办慢特病的参保人员,须提供完整资料,包括:出院记录(门诊病历)、疾病证明书及检验、检查报告单(其中精神病需出具精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据),填写《遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定登记表》。资料齐全且符合申办标准的,社保局应当即时办理。

第四条 政府主办(含民办公助)的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级(县级)及二级以上的医疗机构为我市基本医疗保险慢特病门诊的定点服务管理机构(以下简称定点机构),名单见附件一。被确定为定点的医疗机构,需与社保局联网运行。尚未联网的定点机构,要于2013年12月31日前完成联网工作。

第五条 慢特病门诊购药实行定点就医管理。办理了慢特病认定的参保人员,按照居住地就近的原则,在确定的定点机构中,必须选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为本人慢特病门诊定点就医、购药机构;确因病情需要或地理条件限制,可在二级(县级)及二级以上的定点机构中另选一家。选择定点机构时,需填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》(样表见附件二),本人签字确认后,可以在定点机构登记,也可在社保局登记。选定的定点机构原则上一年内不得变更,确因情况特殊需要变更的,应重新填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》,经社保局变更后生效。

2013年9月1日起,慢特病门诊购药全部纳入定点机构刷卡结算,定点药店不再从事慢特病门诊刷卡业务。

慢特病参保人员需在2013年9月1日至2013年12月31日期间,完成本人慢特病门诊定点机构的选择工作。选定了定点机构的慢特病参保人员,从选定之日起,须到选定的定点机构就医购药,在非定点机构发生的慢特病门诊费用医疗保险统筹基金不予报销。

2014年1月1日起,慢特病参保人员未选择本人定点机构的,慢特病门诊购药将不能刷卡结算,购药所需的费用,由个人承担,医疗保险统筹基金不予报销。

第六条 遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局联合确定慢特病门诊定点机构的处方医师,建立处方医师库。慢特病门诊处方,必须由处方医师库中的医师开具。

定点机构须认真如实记录慢特病参保人员的姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及重要体征、诊断、治疗用药、剂量及疗程,开具的慢特病门诊处方,需加盖遵义市基本医疗保险门诊慢特病处方专用章,并按月单独整理成册,单独建档管理。

定点机构要根据参保人员已经认定的慢特病病种,在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内,合理开具原则上具有直接治疗作用的口服西药、中成药(糖尿病人使用胰岛素针剂除外)。定点机构的处方医师必须按照《处方管理办法》的规定开具处方,处方必须使用药品通用名称(可括号加注商品名称)。重复开药、非慢特病开药的,医疗保险统筹基金不予支付。

第七条 慢特病门诊购药实行刷卡(新型社会保障卡或遵义市医疗保险ic卡)管理。认定了多个慢特病病种的,病种定额可合并使用。当月定额,当月有效。定额内的费用,按相关政策规定的比例报销。由个人承担的费用,可用医疗保险个人账户或现金支付;由医疗保险统筹基金支付的费用,社保局按月和定点机构结算。未刷卡产生的慢特病购药费用,医疗保险统筹基金不予报销。

办理了慢特病认定的异地安置人员或长期异地工作人员,应当在选定的定点医院就医购药。所需费用由本人先行垫付,原则上每半年凭发票、处方(附方)及费用明细到所属社保局按规定审核报销。

第八条 定点医疗机构要按照便民的原则,应为慢特病参保人员建立绿色通道、便民门诊,方便慢特病参保人员就医购药。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院及实行县级公立医院综合改革的定点机构,慢特病门诊用药一律在贵州省集中招标采购平台网上采购,一律实行药品零加成;其他定点医疗机构执行国家现行的药品购销政策。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院须设立慢特病药品专柜,单独建账管理。慢特病门诊用药中,属于非国家基本药物的,按照实际发生金额的15%补偿给定点机构;属于国家基本药物的,不再给予补偿。为慢特病参保人员提供就医、购药服务,按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。

二级(县级)及二级以上的定点机构,建立了便民门诊、绿色通道,为慢特病参保人员提供就医、购药服务,按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。未建立便民门诊、绿色通道的,不予奖励。

二级(县级)及二级以上的定点医疗机构具备慢特病诊断资格的医师,出具的诊断证明材料经社保局认定为慢特病的,每认定一人按10元的标准予以奖励。

补偿和奖励的费用,按自然年度计算后分别由职工医疗保险、居民医疗保险统筹基金向定点医疗机构拨付,由定点机构进行管理分配。

第九条 享受慢特病门诊待遇的参保人员,符合基本公共卫生服务管理的病种统一纳入国家基本公共卫生服务管理体系。慢特病参保人员应当主动配合所选的社区卫生服务中心、乡镇卫生院做好慢特病的建档、随访、用药登记等服务管理工作。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责为辖区内慢特病参保人员建立完整的健康档案,按规定进行随访服务管理。每年向社保局出具本辖区内慢特病参保人员建档、随访及用药登记材料,提出慢特病是否延期的初步建议。

第十条 社保局对已经认定的慢特病参保人员,可定期或不定期组织核查,核查所需的费用由医疗保险统筹基金支付。对拒绝核查或核查结果不再符合慢特病申办标准的,社保局停止其慢特病门诊待遇。

第十一条 各级人力资源和社会保障部门、各级卫生行政部门要加强对遵义市基本医疗保险慢特病门诊的管理,按照各自的职能对社保局、定点机构及参保人员进行服务管理。

第十二条 定点医疗机构的慢特病门诊服务,纳入协议管理,统一考核。

第十三条 本实施细则自2013年9月1日起施行。

第十四条 本实施细则由遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局负责解释。