2015年汇川区新农合补偿方案

遵义市汇川区人民政府办公室文件

汇府办发〔2014〕228号

遵义市汇川区人民政府办公室

关于印发《遵义市汇川区新型农村合作医疗补偿方案》的通知

各镇人民政府,区人民政府有关工作部门,有关派驻机构:

《遵义市汇川区新型农村合作医疗补偿方案》已经区人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

2014年12月10日 

汇川区新型农村合作医疗补偿方案

为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改革相关政策和要求，结合我区实际，特制定本方案。

一、基本原则

建立完善新型农村合作医疗补偿方案坚持的原则：以收定支，略有节余；效益优先，兼顾公平；方便群众，倾斜基层；关爱弱势，突出惠民。

二、基金筹集

2015年人均筹资总额430元，其中个人筹资70元，中央、省、市、区各级财政补助资金共360元。

三、基金分配

新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，并全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金每年提取筹资总额3%的水平，累计提取达到当年筹资额10%后不再提取，必须在新型农村合作医疗资金透支的情况下使用。

四、定点医疗机构报销管理

我区新农合定点医疗机构按医院级别进行管理，参合农民在区内定点医疗机构就医实行现场减免；在非定点的营利性医疗机构住院，不予报销；在非定点的非营利性医疗机构住院，不分级别按三级甲等医疗机构管理，执行异地报销政策。

五、门诊补偿

（一）普通门诊统筹补偿

1.补偿范围：参合农民当年在镇卫生院和村卫生室就诊发生的普通门诊费用。

2.补偿比例及封顶线：普通门诊费用补偿不设起付线，镇、村级门诊补偿比例均为90%。封顶线以个人为单位，年度每人门诊最高补助限额80元。

3.补偿程序：在镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药费用，由信息系统直接审核报销，报销金额由镇卫生院、村卫生室先垫付给参合农民，报表每月交镇卫生院审核，由区合医办复核后给予拔付。

4.一般诊疗费：一般诊疗费按每参合人员10元的标准，年终以镇为单位考核拨付，各镇卫生院与村卫生室分配比例为3：7。

（二）特殊慢性疾病门诊补偿

1.补偿标准：参加新型农村合作医疗的特殊慢性疾病患者，在一级及以上非营利性定点医疗机构门诊所发生的医药费不设起付线，符合新型农村合作医疗规定的费用按比例报销。慢性病门诊总限额为1万元、特殊疾病门诊总限额为4万元。

（1）慢性病：甲亢、高血压ⅱ期、慢性心力衰竭、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎（中、重度）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、肝硬化（失代偿期）、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退、慢性溃疡性结肠炎等门诊病种按50%报销。

（2）特殊疾病：恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等门诊特殊病种按80%报销。

2.补偿程序：特慢病门诊在一级及以上非营利性医疗机构进行减免，减免金额由定点医疗机构或参合农民先垫付，定点医疗机构的部分每月报表交到区合医办审核后拨付，参合农民个人垫付的部分由个人交资料到镇卫生院审核报销。门诊日志、处方必须规范管理。

3.特慢病门诊补偿依据：发票（机打带药品名）、慢病证和身份证复印件。

4.特殊慢性疾病的审批

患者凭我区二级及以上非营利性定点医疗机构疾病证明书、相关检查结果、身份证或户口簿、农合卡、近期二寸免冠相片3张等资料到镇合医办审核，由镇合医办统一报区合医办审批，办理《遵义市汇川区新型农村合作医疗慢病证》。

六、普通住院补偿

（一）补偿范围

1.药品目录：各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物目录》的要求执行。定点医疗机构《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物目录》以外用药费用占药费的比重，一级及以下定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过10%、三级及以上医疗机构不得超过15%。

2.诊疗项目范围：诊疗设备及医用材料类（含院外检查）：个人支付20%，其余部分按规定纳入新农合报销费用。

（1）应用χ－射线计算机体层摄影装置（ct）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri）、单光子发射电子计算机扫描装置spect）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

（3）大腿义肢每具限额1700元，小腿义肢每具限额800元；7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3500元。不足限额按实际费用的70%比例补偿。

（3）其他200元以上的一次性医用耗材。

3.床位费：新型农村合作医疗住院床位费日最高标准，按照贵州省《医疗服务价格》规定的普通病房床位费二人房标准执行。特殊情况（如重度烧伤、病情需要住洁净病房和监护病人）的住院床位费按《医疗服务价格》规定标准执行。高于新型农村合作医疗住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按新型农村合作医疗的规定支付，超出部分由参合人员自付。

（二）补偿标准

1.起付线、补偿比例：

注：（1）病人住院期间不能发生门诊费用；

（2）我区非省定点的重性精神病患者住院补偿不设起线，按床日付费管理；其他疾病按医院级别报销。

（3）按三级综合医院管理的定点医疗机构：第二人民医院、第三人民医院、第五人民医院、红花岗区人民医院。

按三级甲等医院管理的定点医疗机构：遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、贵州航天医院和异地报销的医疗机构。

（三）补偿依据

新型农村合作医疗住院补偿依据为参合人员农合卡、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的疾病证明、医疗费用清单（住院分娩需附生育证明），执行母（父）婴共享的婴儿需附出生医学证明复印件，院外检查附发票在检查报告上，意外伤害需附外伤调查表。参合人员外出务工、探亲时在营利性医疗机构发生的住院医药费，新农合不予补偿。参合人员外出务工、探亲时在非营利性医疗机构发生的住院医药费，凭当地非营利性医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、发票、住院证明及本人身份证明按规定比例进行补偿。

（四）补偿程序及时限

1.参合农民在区内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民，每月经区合医办复核后，予以支付。病案、病历及新农合报销资料必须规范管理。

2.异地医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、农村合作医疗卡及个人有效身份证件交到所属镇卫生院收集、整理、审核后上报区合医办复核，镇卫生院按时兑现。

七、其他补偿

（一）住院按病种或按床日付费的项目和疾病

二级及以下各定点医疗机构人均住院费用增长率以2013年、2014年两年年平均数为标准，人均住院费用增长率控制在8%以内。

（二）实行母婴共享补偿。对于出生时错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭出生医学证明或户口本、患儿母（父）亲身份证、农合卡，以参合母（父）亲身份享受新农合补偿，与参合母（父）亲统一补偿标准，其补偿费用纳入母（父）亲当年补偿一并计算。

（三）急诊、抢救的医疗费用，参照住院纳入新农合报销。报销依据为疾病证明、急诊小结、急诊发票和明细清单等。

（四）农村重大疾病补偿

儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、腭裂伴唇裂、肺癌、食道癌、胃癌、i 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血、老年性白内障、农村重性精神病和耐多药肺结核病等24种病种，按贵州省新农合重大疾病按病种付费实施方案执行。

（五）意外伤害补偿

参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害住院费用，比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，不予报销。意外伤害补偿应按规定逐级完善外伤调查表，方可兑现补偿金（取出骨折内固定装置除外）。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无能力支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

八、不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类

1.就（转）诊交通费、救护车费、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费等。

2.院外会诊费、远程诊疗费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。

3.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费、自请特别护理费等。

4.特需医疗服务项目。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“o”形腿、“x”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、脱发、白发、穿耳、平疣、按摩等。

2.各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目。

3.各种预防（狂犬疫苗、破伤风除外）、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具。

3.各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目

4.气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目

（五）其他

1.人工流产、引产、放环、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。

3.因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、打架、斗殴、吸毒、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

4.违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故。

5.应当由公共卫生负担的。

6.法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。

7.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

8.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

9.医疗收费中项目不明的其他费用。

10.未纳入物价政策管理的诊疗项目。

九、说明

（一）本方案由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

（二）本补偿方案自2015年1月1日起施行。

                                          　  　　  　　　遵义市汇川区人民政府办公室         2014年12月    日